基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。统筹基金实行财政专户储存、专款专用，并接受财政、审计部门的监督和审计。

　　统筹基金用于支付住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分中按规定比例由统筹基金负担的部分医疗费用。

　　所称规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

　　住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也承担一定的比例。

　　统筹基金最高支付限额为4万元，是指参保人员在住院和规定病种门诊中发生的符合基本医疗保险报销范围内的医疗费用。最高支付限额按自然年度累计计算(住院医疗费以出院日期为准)。

　　参保人员每次住院均设起付标准，因转院(限一次)在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。

　　参保人员在一个自然年度内发生的规定病种门诊医疗费，其累计费用按一次住院医疗费处理，起付标准按自然年度累计计算一次。选择垫付结算方式的参保人员在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。如因特殊原因中途变更定点医疗机构的，应重新计算起付标准。

　　经定点医疗机构审批同意转本市其他定点医疗机构治疗发生的医疗费用(包括首家诊治定点医疗机构发生的医疗费)可连续计算，其拨付比例按诊治医疗机构的标准分别计算。

　　常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员在当地发生的转院费用可连续计算。

　　参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院的，包括留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观期间的医疗费用可计入住院费用内。

　　对连续住院时间超过一年(365天)的参保人员，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年度最高支付限额内。

　　参保人员办理出院结算时已被批准按月领取基本养老金的，其该次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。

　　符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人，发生的住院和规定病种门诊医疗费用，其个人承担比例按退休人员减半执行。

　　下列费用列入基本医疗保险基金报销范围：

　　(一)国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。

　　(二)国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。

　　(三)国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。

　　(四)按规定列入基本医疗保险报销范围的定点医疗机构自制制剂的费用。

　　(五)因急诊在本市非定点医疗机构或本市以外的非营利性医疗机构就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

　　(六)符合国家、省和本市规定的其他医疗费用。

　　下列费用不列入基本医疗保险基金报销范围：

　　(一)在国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。

　　(二)在国家、省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内应由个人自理部分的费用。

　　(三)未经批准在本市及以外非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。

　　(四)用于科研、临床验证的药品和医疗费用。

　　(五)执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。

　　(六)打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。

　　(七)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其他赔付责任应予支付的费用。

　　(八)临时外出期间，因急诊住院超过15天未办理申报登记手续的费用。

　　(九)出国、出境期间发生的费用。

　　(十)纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的费用。

　　(十一)国家、省和本市规定的其他费用。

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