附件2
杭州市在职职工医疗互助补助申请表
*申请人姓名 | *性别 | *联系电话 | |||||||||||
*申请人单位 | *身份证号码 | ||||||||||||
申请类型 请选择申请补助类型在□内打“√” | 1住院和规定病种门诊□ | 规定病种门诊□ 住院补助 □ | 自负医疗费合计： | ||||||||||
分段范围及 补助比例 | 1000元以下（20%） | 1000-10000元（50%） | 10000-15000元（90%） | 15000-50000元（60%） | 补助金额： | ||||||||
分段补助 | |||||||||||||
2重大疾病和住院生活补助□ | 重大疾病 □ 住院生活补助□ 原位癌 □ | 补助金额： | |||||||||||
3女职工特殊疾病□ | 6种妇科癌症□ 原位癌 □ 子宫全切术 □ | 补助金额： | |||||||||||
*银行卡 开户行 | *银行卡账号 | ||||||||||||
基层工会 意见（盖章） | 经办人： 年 月 日 | 市总工会职工服务中心意见 | 审核人： 经办人 ： 年 月 日 | ||||||||||
说明：1、会职工本人或代办人填写此表，至上城区岳王路3-5号市职工服务中心办理; | |||||||||||||
2、打“*”号部分为必填项目,补助金额和分段补助金额由市总工会职工服务中心填写； 3、务必提供申请人本人银行卡信息，非工商银行卡须填写开户行名称； | |||||||||||||
4、办理补助需提交此表1份，基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。 | |||||||||||||
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2024-04-15 16:32
2024-04-15 16:24 来源：健康古荡
2024-04-12 18:02 来源：萧山疾控
2024-04-12 16:00 来源：杭州住保房管
2024-04-12 15:52 来源：杭州住保房管
2024-04-12 09:15 来源：杭州发布
2024-04-11 16:34
2024-04-11 14:14
2024-04-11 09:58
附件2
杭州市在职职工医疗互助补助申请表
*申请人姓名 | *性别 | *联系电话 | |||||||||||
*申请人单位 | *身份证号码 | ||||||||||||
申请类型 请选择申请补助类型在□内打“√” | 1住院和规定病种门诊□ | 规定病种门诊□ 住院补助 □ | 自负医疗费合计： | ||||||||||
分段范围及 补助比例 | 1000元以下（20%） | 1000-10000元（50%） | 10000-15000元（90%） | 15000-50000元（60%） | 补助金额： | ||||||||
分段补助 | |||||||||||||
2重大疾病和住院生活补助□ | 重大疾病 □ 住院生活补助□ 原位癌 □ | 补助金额： | |||||||||||
3女职工特殊疾病□ | 6种妇科癌症□ 原位癌 □ 子宫全切术 □ | 补助金额： | |||||||||||
*银行卡 开户行 | *银行卡账号 | ||||||||||||
基层工会 意见（盖章） | 经办人： 年 月 日 | 市总工会职工服务中心意见 | 审核人： 经办人 ： 年 月 日 | ||||||||||
说明：1、会职工本人或代办人填写此表，至上城区岳王路3-5号市职工服务中心办理; | |||||||||||||
2、打“*”号部分为必填项目,补助金额和分段补助金额由市总工会职工服务中心填写； 3、务必提供申请人本人银行卡信息，非工商银行卡须填写开户行名称； | |||||||||||||
4、办理补助需提交此表1份，基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。 | |||||||||||||
