杭州市在职职工医疗互助补助申请表

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 杭州市在职职工医疗互助补助申请表

*申请人姓名


*性别


*联系电话


*申请人单位


*身份证号码


申请类型

请选择申请补助类型在□内打“√”

1住院和规定病种门诊□

规定病种门诊□

住院补助     □

自负医疗费合计:

分段范围及

补助比例

1000元以下(20%)

1000-10000元(50%)

10000-15000元(90%)

15000-50000元(60%)

补助金额:

分段补助





2重大疾病和住院生活补助□

重大疾病     □

住院生活补助□

原位癌       □

补助金额:

3女职工特殊疾病□

6种妇科癌症□

原位癌       □

子宫全切术   □

补助金额:

*银行卡

开户行


*银行卡账号


基层工会

意见(盖章)

经办人:

年   月   日

市总工会职工服务中心意见

审核人:

经办人 :

   年   月   日

说明:1、会职工本人或代办人填写此表,至上城区岳王路3-5号市职工服务中心办理;

2、打“*”号部分为必填项目,补助金额和分段补助金额由市总工会职工服务中心填写;

3、务必提供申请人本人银行卡信息,非工商银行卡须填写开户行名称;

4、办理补助需提交此表1份,基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。

相关介绍:杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则

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可在线申请

还可以办理更多事项:

如社保、公积金、公租房、居住证等

 

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